門診裡我最常被問的一句話是：「醫師，我會不會復胖？」而我最不想聽到病人自己接下去的那句是：「是不是我不夠努力？」
在多倫多的第二天，我上午聽了大講堂〈From Weight Loss to Health Gain〉，下午聽了〈肥胖作為慢性病〉。兩場合計十二場報告，講者名單有一半重疊。而讓我一路寫筆記寫到手痠的，正好就是上面那個問題。
先講結論：這一天沒有一場報告在爭「藥物還是手術」。整個領域已經把問題換掉了——現在問的是，這個人此刻是什麼病、該用多強的治療、什麼時候該加上去、什麼時候可以減下來。
第一件事：我們一直把「風險」當成「診斷」在用
上午講得最深的是英國的 Francesco Rubino 教授。他指出，醫學的其他領域定義疾病是從病床邊往上長——先在個別病人身上看到症狀群聚、一致的病程與預後，才回推底下有共同的病理。肥胖卻是反過來，從族群風險往下套，拿流行病學的關聯直接當成個體的診斷。
他舉了兩組數字。一份追蹤十二年、涵蓋五十萬人的多世代研究顯示，肥胖組確實得比較多病，但在二十一種肥胖相關疾病裡，真正可歸因於肥胖的只有 15 到 21 個百分點，其餘是背景發生率。另一個是大家都很熟的 SELECT 試驗：常被引用的是「心血管事件下降 20%」，但那是在心血管風險極高的族群得到的，安慰劑組有 92% 的人根本不會發生事件，絕對降幅約 1.5 個百分點。
然後他說了一句我當場抄下來的話：「風險是連續的，疾病是二分的。」
在一條連續的風險軸上劃一刀，然後說刀的這一邊叫做病，本來就會不準。對流行病學家來說這個程度的不準可以接受；但對站在門診裡的人來說，「誰是那個紅點」就是決策的全部。
第二件事：兩種失敗，一種很罕見，一種很常見
阿聯的 Sara Suliman 教授那一場，給我感觸很深。她把「治療強度不成比例」拆成兩種失敗。
治療過度長這樣：共病都已經解決了還維持最大劑量、對完全沒有併發症的人開刀、為了美容目的一直往上加。她說，這種很罕見（但在台灣，好像不是這樣……）。
治療不足則變成：對已經有明確疾病的人先扣住有效治療，要他「再試三個月生活型態」；把術後復胖編碼成病人自己的失敗，因此不予處理；因為藥太貴停掉了，卻沒有備案。她說，這種很常見，而且它正在無聲地發生，沒有人在稽核。
同一場她還講了一句我覺得應該貼在診間牆上、給自己和瘦友提醒的話：「我們再試三個月調整生活看看吧」這句話本身，就是一個該升級治療的訊號。
至於往下減，這場也第一次有了隨機試驗的證據：猛健樂 tirzepatide 從最高劑量減到低劑量之後，先前減下來的體重大部分仍然守得住。過去「用最低有效劑量」只是一個原則，現在開始有資料了。
第三件事：在手術族群裡，BMI 已經不是好用的工具
下午那場，Rubino 教授把他上午的框架第一次套到手術候選人身上。四個國家、2,316 位準備接受手術的病人裡，1,709 位（73.8%）已經屬於 clinical obesity。也就是說，手術在多數時候本來就是在治療疾病，而不只是在削減風險。
真正關鍵的是後面那一半：clinical 和 preclinical 這兩組，BMI 分類和平均 BMI 完全沒有差別，差別出現在麻醉風險分級、心血管風險分數和共病指數上。
這一點跟我們自己的資料撞在一起。我們團隊今年發表的研究發現，術前 BMI 低於 37.4 的病人，術後兩年內快速復胖的風險反而高出約五倍。在已經被篩選過的手術族群裡，BMI 早就不是一個好的區辨工具——多倫多的資料這麼說，我們高雄的資料也這麼說。
法國的 François Pattou 教授那一場則給了另一種節制。他的團隊從五百多個術前變項裡收斂出七個，就能預測術後五年的體重軌跡：體重、身高、術式、年齡、有無糖尿病、糖尿病病程、抽菸史；接著在歐洲、亞洲、美洲九個獨立世代、超過一萬人身上完成外部驗證。而當他們把基因體、代謝體、脂質體、蛋白質體全部加進去之後，預測誤差改善了多少？大約 0.35 到 0.38 公斤。
他的解釋很實在：「當你面對一個成年人和他的病史，很多遺傳資訊其實已經被表型捕捉掉了。」他也提醒，在醫療必須使用可以解釋的資料科學，如果只是一個沒有人能解釋的黑盒子，臨床上行不通。
第四件事：復胖不是失敗，是慢性病的自然演變
瑞士的 Ralph Peterli 教授是直接對題目本身提出異議的人。他那一場原本問的是「復胖：治療失敗，還是我們沒把肥胖當慢性病？」，他選了後者。
他說：「『失敗』這個詞是在歸咎病人，甚至歸咎治療者。治療慢性病本來就必須隨時間加強治療。高血壓如此，肥胖亦然。這不是失敗，是慢性病的自然演變。」
接著是那句最短的：「Try not to blame the patient. It's the biology.」
他放了一張同一群接受完全相同標準化手術的病人的體重軌跡圖，然後補了一句很誠實的話：有遵守飲食與運動規則的人平均結果比較好，但也有完全不遵守而結果極佳的。他說，他一開始就會這樣告訴病人。
他也提醒了一件對外科醫師不太舒服、但該講的事：一份納入 139 個隨機試驗的網絡統合分析顯示，追蹤滿三年以上時，胃繞道的總體重下降約 17.1%，袖狀胃切除約 13.0%。袖狀胃是目前台灣做得最多的術式，我自己也做最多。這個數字是真的，但真正提醒我們的是未來的長期照護怎麼補上，這個也是我們一直以來努力的目標。
那我自己怎麼看？
我認為這一天真正的收穫，不是又多記了幾個數字，而是把一個責任歸屬的問題講清楚了。
病人這一端，復胖不是因為不夠努力。體重會往回走是身體本來就設計好的機制在運作，那從來不是意志力的問題。真正需要的是在它開始動的時候把治療加上去，而不是自責。
醫師這一端，我們這一行真正的失效模式是治療不足，不是治療過度。而治療不足之所以難處理，是因為它不會出現在任何一份併發症報表上——沒有人會因為「該加藥而沒有加」被通報。
至於我們團隊接下來要做的事，Suliman 教授那句「沒有人在稽核」給了我一個很具體的題目：在我們自己的追蹤資料裡，找出術後復胖的病人，看他們在達到這個訊號之後的六個月內，比較「有加治療」和「沒加治療」的患者，身體到底有什麼變化。
最後
回到最開始那個問題。復胖到底是誰的失敗？
這一天的答案是：它誰的失敗都不是。它是慢性病的自然演變，而我們該做的不是追究，是接住。手術、藥物、內視鏡、營養與心理支持，這些從來不是互相競爭的選項。
武器不必挑，該挑的是順序；
而真正的功夫，是知道什麼時候把它加上去，什麼時候可以放下來。
減重從來不是一場短跑，是一段需要兩邊都不中途離場的長期合作。
📎 參考文獻（據 PubMed 逐篇查證）
以下七篇均於 2026/09/16 查證 PubMed：書目正確，且無撤稿、無 Expression of Concern（第 4 篇之更正啟事已註明）。台上報告中尚未發表或未能回原文核對的數字，本文一律未引用。
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