如何用Cut-down法裝好Port-A - 技巧分享

作者：陳建翰 醫師

每個GS/CVS resident都會遇到的手術，而且，這可是年輕主治醫師的活命刀阿〈養家活口就靠這個了...〉！

這是我自己以前常用的傳統Cut down的方法，目標是要找到頭靜脈(Cephalic vein)，切開之後把Port-A 塞到正確的位置去。

不過，並不是每個人都有頭靜脈，也不是每個人的頭靜脈都可以順利的把Port-A植入。所以，現在我都使用超音波定位後穿刺，直接扎腋下靜脈(Axillary vein)，甚至是鎖骨下靜脈(Subclavical Vein)。超音波定位的好處是可以讓你看著針進入靜脈裡，不會因為你一不小心病人解剖構造與別人不太一樣而扎到肺尖產生氣胸。

頭靜脈的定位其實有一些小技巧，跟大家分享一下自己的經驗～～

劃刀前定位的方法：

1. Clavicle以下兩指幅(除非你的手指很大...XD)
2. Greater tubercle, 就是Cephalic vein向下鑽到Axillary Vein的地方

這兩個點就取決你Wound的最高點,
最高點超過這個地方一定要挖到很深很後面去才找得到,
那就直接改Puncture就好了...

3. Incision的位置, 我都選在Groof的中央,下去就可以看得到。在術前用手指稍微按壓一下病人,確定一下Groof的位置即可...

以上三點就會決定你Wound的位置跟走向。

要開多大？自己方便就好,我記得我的第一台Port-A拉了5cm...XD

不過我Wound 會稍微偏Pactoris Major一點，這樣下去打開PM的Facia後，往Deltoid的方向慢慢把肌肉撥開，就可以進到Groof裡面...

手術過程：

4. 進Fascia前,記得打點Local， 把Fascia跟下面的Muscle分開，這樣會更好進Groof， 不會迷失在一堆Muscle當中.

5. 通常打開Facia進Groof以後,會有一堆Soft tissue，我會用Smooth夾起來稍微燒開,輕輕的Blunt dissection一下(電燒頭 or Right angle, 以前也用過Kelly or Mosquito)，自然就有Vessel跳出來...

6. 胖的比較好找，太瘦的常會吃鱉...XD

迷路了怎麼辦？ 把自動開或Auto-retractor拿掉,重新Approach就好

7. Port-A 進了血管，記得要請病人把頭轉到你這邊來，轉到底，這樣Port-A會更容易進Brachiocephalic vein。

記得放Port-A的時候要問一下病人脖子會不會不舒服， 手會不會酸， 有不舒服可能就上腦〈轉入Internal Jugular vein〉或繞進手臂了，記得拔出來重推...

位置確定：

如果Port-A可以整隻塞進去超過，大概都沒問題‧‧‧
術中照X-ray 是個好選擇，但你得借得到骨科或神外正在使用的C-arm，
超音波我試過幾次，不過很難看到藏在胸骨下的上腔靜脈。

有阻力可以多試幾次,但怎樣都放不進去,
改超音波導引穿刺，或者找其他的血管，會是比較好得選擇！

我大概都這樣就打的到,成功率蠻高的，退貨重作的比率也不高，供大家參考一下！