Post-sleeve gastrectomy Leakage treated by Laparoscopic Fistulojejenostomy, with Feeding Jejunostomy

影片分享: 縮胃手術後延遲性洩漏, 使用腹腔鏡進行膿瘍引流, 廔管小腸吻合術以及小腸餵食造廔

47 y/o male 

Morbid obesity (BW:101.6Kg,BMI:37.8 ) accompanied with 

Hypertension , Dyslipidemia , Type 2 DM (A1C 8.1) , Gout 

status post laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) along with Serosa reinforcement, Omentum Fixation and Crux Reinforcement 

High fever at POD 39, Leakage was proved by UGI series with water-soluable contrast. 

Rescue surgery accompanied with Laparoscopic abscess drainage, Laparoscopic Fistulo-jejunostomy and Laparoscopic Feeding jejunostomy was done on POD 43. OP time 6 hrs, Blood loss 250ml.

Patient was uneventful recovery and was discharged 9 days after rescue surgery. POD 91 (48 days after rescue surgery), all drainage was removed and the fistula was healed on UGI series.

 

控制情緒, 體重減半

阿哲也是病態性肥胖合併情緒性進食的患者

體重超過200公斤的他，手術前的身心科評估的結果是沒有問題，不需要常規身心科追蹤。

然而，在接受完縮胃手術 之後，情緒性進食的狀況馬上就跑出來。一直想吃東西，正常的東西吃不下但零食可以一直吃，吃完以後罪惡感跑出來，跑出來以後更想吃。

「我以前不會這樣啊！我這麼開朗，怎麼可能？！」

說真的，近年來還蠻多瘦友遇到類似的狀況，無論是接受手術或是飲食控制，在治療前都覺得自己很樂觀很開朗，從來沒有情緒性進食的問題。

然而治療開始之後，就會進入惡性循環當中，用各式各樣的「一點點食物」來緩解飢餓，雖然當下「舒服」了，但卻也累積了更多的「痛苦」。

阿哲一開始不相信，他覺得一定是因為其他的原因來的，無論是少吃一點還是多增加運動。沒想到過了兩個月後，當時180公斤的身體只多瘦了不到10公斤⋯⋯⋯

「我信了，醫生開藥給我吧」

因為有情緒性進食，所以我選了康纖芙作為他的首要輔助治療。服藥以後，體重下降的速度就開始飛快起來，每3個月20-30公斤的瘦幅，一直到一年多後，他已經瘦掉將近半個自己。

「還想再瘦嗎？」

「以前不敢想，現在超級想！」

「好，那我們換藥，開始下個階段囉！」

誰想要胖啊，誰想要這樣吃東西?

「你一定要寫一篇情緒性進食的文章啦，要讓大家知道這件事情」

 小文今天年度檢查，看完報告後，我們聊著這一年來的一些事情！

「好多來問我的瘦友都不知道有情緒性進食這件事情，有人接受再次手術還是瘦很少，我都不知道怎麼幫助他們。」

「我可以很清楚的知道她們的問題，因為我以前也陷在這個旋渦裡面過」

我們醫病關係一直都很好，每次都會針對生活習慣上的小問題討論，但這也是我第一次聽到小文說著她手術前的心路歷程

「手術之前，我真的克制不了自己，心情不好的時候吃東西，吃了東西以後心情更不好，就這樣一直惡性循環」

這個是標準的情緒性進食，也是我開藥的主要因素。

「就是我最親愛的家人也沒辦法理解我，他們會覺得你就是不要吃這麼多就好，一定是因為你不認真不想瘦」

這時小文眼淚就掉出來了

「誰想要胖啊，誰想要這樣吃東西，可是我就控制不了啊，除了吃以外我什麼都不能做」

拍拍

「現在我知道，這個是可以控制的。感謝你在過程當中卡關的時候開藥給我吃，我現在絕大多數的時間可以不用吃藥，真的壓力很大的時候吃一顆藥，就會感覺好多了，就可以控制了。」

「現在，我想吃甜食的時候，我會先想好要吃多少，做好準備再去吃。如果真的控制不了吃的比預想當中的多，我也知道下一餐就要簡單吃了，這跟以前那種一直塞進去一直塞進去沒有辦法控制的感覺不一樣。」

那是種自由，對嗎？

「對，真正的飲食自由！」

眼淚擦乾，換上充滿自信的笑容，半年後見^_^

附註：改善情緒性進食並不是只有「藥物」這種方法，其實還有很多心理的「技巧」可以改善情緒性進食，但這個就需要專業的身心科醫師以及心理師來執行了。

2024世界減重外科醫學會-3-如何避免先家破後放棄

 我的老師，以前常提醒我，在選擇癌症病人病人的「有效治療」時，也要注意藥物的花費。

月花百萬，顯著多活八個月，但沒有盡頭的一直吃。

「這種藥會讓病人：先家破，後人亡」

——

治療肥胖，可能會先家破，後放棄

肥胖雖然跟癌症不一樣，不會馬上人亡，但卻跟這些標靶藥物有著一樣的特點：「停了，就要承擔復發的風險」

但是全世界的醫師都遇到一樣的問題是：「沒停，病人經濟根本受不了⋯⋯」

如果一直堅持讓患者吃滿劑量，常常沒多久病人先投降，直接就不來醫院了。

家裡需要錢，孩子需要錢，我胖點就算了⋯⋯

這在台灣有，在澳洲也很多。

所以，臨床醫師們開始嘗試，到底是沒吃到劑量就沒效，還是少吃一點有效就好。

這場演講告訴我，是後者！

可以少吃一點藥，有效就好

「有吃就好，多少不重要，最低劑量維持！如果真的有特別想吃的時候（比如女生月經來之前），那再加額外的補充劑量就行」

也因為這樣，從澳洲回來後，我的用藥原則就改了。

「少吃，可以，你維持就行^_^」

2024世界減重外科醫學會-2-復胖的處理

 研究上，幾乎所有的研究都告訴我們，與其他的方法比較起來，減重手術的體重長期維持效果是最好的。

這句話，沒錯，因為是跟「其他方法」比較。然而，回到個別患者身上就會發現，長期體重維持，真的很困難！難到減重外科的世界大師在世界大會上「承認」這個很難。

為什麼會復胖?

原因與解法，大致上歸類一下：

1、非生理性的熱量限制

在手術以外，額外進行的熱量限制。如同我第一篇分享的，人天生就是會變胖。任何非生理性的飲食控制終究抵擋不了身體的反撲。

所以講者就說：「不要再叫你的患者”吃少一點”了，讓可以改變身體的減重手術做它生理調整的工作」

而我自己的理解是：不要再挨餓了，要聰明選擇食物

2、「肥胖」這個疾病本身在進展。

癌症治療，需要分期，第一期開刀移除就好，二三期可能要合併化療，第四期可能要先化療之後再看狀況做後續處理。

肥胖可能也是這樣，會有分期，太高期數的患者可能會進展。然而，我們現在對「肥胖」這個疾病的了解還不夠多，還沒辦法在手術之前搞清楚這件事情，給予適當的治療。

所以，在復胖時，嘗試使用其他的藥物、使用內視鏡治療，甚至是轉換為其他的手術方法，換另外一種方法來嘗試「治療」這個疾病。

3、環境因素

這個非常的廣泛，舉凡工作壓力、家庭飲食習慣、居住城市、親子關係，都算在這塊當中。

而同一個壓力源，對每個人的反應也都不一樣。有人可以承受，有人卻受不了。而這些受不了的人，常常會被貼上「沒有意志力」、「軟弱」、「沒有用心」等等到標籤。（我也犯過這個錯誤）

這一塊絕大多數不是「純醫療」能夠幫得上忙的地方，但也確實是每個患者都必須經歷而且遇到的事情。所以，我們可能需要除了一般減重藥物（比如瘦瘦筆）以外機轉的減重藥物（例如康纖芙），來協助瘦友習慣或適應環境，才不會被環境給拉回復胖。

4、手術的併發症-這當然就要手術治療

5、基因與其他內在體質的差異

這就回到了人的多樣性，有些人有特定的基因缺陷會導致復胖。而在這些人身上，使用特定的藥物，就有更大的效果。

比如，目前有個特殊的藥物Setmelanotide, 專門針對有MC4R基因突變的患者，可以幫助患者減重。如果有這種基因突變的患者，這個藥物可能會讓患者接受任何減重治療的效果都增加。

結論：

復胖不是沒有意志力，不是愛吃，更不是手術失敗。復胖的原因非常的多，在診間當中醫療團隊要對患者有更多的理解，也需要更多的研究，才能夠對這個「疾病」擁有更多的理解，也才能幫助更多的患者。

2024世界減重外科醫學會-減重手術未來模式-1

我記得5年前到馬德里參加2019世界減重外科大會時，大會的主論文仍然充斥著「哪個術式效果最好」這個比較，當時候的外科醫師拼命的在發展自己的新術式，繞道比什麼方法比較不會營養不良，縮胃一直不斷在思考加做其他的術式來增加成效⋯⋯

5年過去了，今年的大會主演講，術式的選擇竟然完全消失，取而代之的是藥物的介紹以及藥物與外科手術的合併。

為什麼？演講當中給出答案：

藥物進展速度實在太快了

首先藥物效果越來越好，好到甚至可能在較輕體重的患者，取代手術（預計未來藥物可能可以達到將近30%的瘦身幅度）=》這會讓某一部分較輕體重的患者可能不需要接受減重手術。

第二，雖然現在GLP-1A在減重與糖尿病的控制是神一般的存在，然而接下來還有將近120種以上的化合物等著被測試。同時，絕大多數的藥物的作用目標還是在腸道激素進行飢餓的控管，然而關於能量消耗的肌肉功能調整的藥物目前都還在研發階段。

也就是說，未來，不只是極端減重方法可能會逐漸「邪教化」，可能連極端的增肌方法都可能會被邪教化⋯⋯

那跟減重手術有什麼關係？

減重手術+藥物, 

更少的併發症,更大的彈性, 更強的效果

單一療法有極限，而且人的多樣性太高，適應性太強，即便是效果強大的減重手術，效果也會因人而異難以預測。

以往我們只能使用「更強力」的減重手術，但遇到一模一樣的問題，目前很難在手術前預測誰適合哪一種手術⋯⋯

總不能開一次開兩次一直開下去吧，又不是藥物可以換⋯⋯

而這就是藥物的優點：沒效？我換一個就是，患者在療法轉換的過程所受到的傷害極低，而且彈性也非常高。這讓減重外科醫師的手術計畫困難度降低，不需要太煩惱哪個患者需要接受甚麼術式，真的效果不好，把藥物加上去就是了。同時，一旦術式標準化，外科醫師學習速度越快，併發症也就隨之下降，可以讓更多的患者更安全地接受手術。

也就是這樣，世界的大師們，把減重手術，從拯救病態性肥胖患者的「唯一」方法，變成了「首選」方法。不再爭吵先做哪個術式比較好，而是先開刀，開完之後如果不好就使用藥物，這樣可以讓手術的效果極大化！

總結一下：

隨著藥物進展快速，成效增加，減重手術不再是減重照護的唯一選擇，而是優先選項。未來大家發展的方向，會是在適當患者接受減重手術後，輔助藥物的使用，這樣可以讓減重手術的效果最大化。

至於術式選擇上「討論」的重點，反而是復胖之後到底要怎麼再手術才比較好。

是的，「復胖」，這是2024年減重外科學會上的另一個重點。

2024世界減重外科醫學會-前言

 醫學的研究，無論是細胞動物或臨床，都是要去解決臨床上的問題。

減重手術後，甚至許多減重方法，都「號稱」不會復胖。也有許多瘦友在治療後追求「飲食自由」，隨便吃都不會復胖。但，事實真的是如此嗎？

這是今年大會當中的我最有印象的一張投影片。

多吃就會胖? 真的嗎?

我們在減重的時候，總會叫病人要「少吃」，「熱量降低」，或是更改飲食條件，甚至是使用低熱量超低熱量飲食代餐，連接受手術完也叫病人要少吃一點⋯⋯

的確，只要有辦法遵從這些「非生理性（non-physiological)減重」的病人，大多數（教授是說90%）都能在短期內達到體重下降的效果，但是身體會有很多「機制」把你拉回原本的狀況。

解釋一下上面這個研究。

a.紅色是人為基因缺陷的老鼠，可以在老鼠極短的生命週期當中快速變胖，它有接受「虛假」的手術（簡單說就是肚子上有傷口但裡面沒有動）

b.藍色是一般餵養的老鼠

c.綠色是胖老鼠，然後用熱量控制瘦下來，瘦到跟接受手術的老鼠差不多重，做為手術的對照組。

d.橘色是胖老鼠，接受手術後瘦下來。

這些老鼠的起始重量都不一樣，但研究團隊不用重量，而用體重變化的百分比，也就是說，所有的老鼠起始點都是100%。

接下來，讓這些老鼠吃低熱量減重餐，老鼠們在一個月後都瘦了約30%。

接下來，重頭戲來了

實驗團隊讓老鼠自己決定要吃什麼，老鼠「飲食自由了」

飲食自由之後 = 復胖的開始

結果，接下來的一個月內，老鼠通通胖回接近100%，大多還微微超過原始體重。

也就是說，對老鼠來說，無論是用什麼方法瘦下來，有沒有切胃，有沒有改變腸道菌，除了體重曾經有瘦下來過之外，其他什麼都沒變。

只要讓老鼠「自由」選擇食物，那體重仍然會回升。

也就是說，真正會讓體重下降的，是「食物的選擇與控制」，而不是有沒有做過手術、或是治療。

選好食材，吃好東西，才能有機會維持體重。

回到人身上，不要再叫瘦友「少吃」，或是寄望極度減重之後「體質」會改變。

在老鼠的實驗，老鼠不會選食物，食物是「人」挑的。

在每個想要瘦身的人身上，食物是「自己」選的。

聰明的食物選擇，永遠是體重控制的主旋律！

112年傑出臨床教師

 學生給的肯定，算是教學者的小獎勵

繼續努力

減重手術後的飲食維持

 大道至簡

體重控制不用吃垃圾

體重控制不可沒朋友

體重控制不要鬧失和

從最簡單的幾件事開始做。

至於A好B壞C不該，

如果真的很在意，請花時間用力研究。

如果人生中有更重要的事，

那，簡單就好^_^

我都吃很少, 為什麼會胖?

 當我們不是站在同一個基準上的時候

任何對於食物與食量的爭執，

都只是在破壞彼此的信任而已。

「紀錄，然後可以管控」