專業新知-減重手術後的骨骼健康

作者：陳建翰 醫師

減重手術後的微量元素攝取一直是減重手術 當中十分重要的議題。之前曾經有台灣團隊利用健保資料庫發現減重手術後骨折的機會會增加。然而，我們在檢視文章之後發現它仍然有些可以細分的地方，因此我們利用了健保資料庫進行研究。

研究方法

除了利用以往已經使用多次的減重手術尋找方法以外，我們也尋找了有住院的骨折，並且利用住院當中的特殊編碼把所有的骨折分為交通事故意外的骨折以及非交通意外的骨折。同時排除了原本就可能有骨病變的病因，包括癌症以及多種內分泌疾病。

結果

結果發現，的確如之前研究顯示，總骨折危險性在接受減重手術 後，和未接受減重手術的肥胖患者並無差異(hazard ratio [HR] = 0.774, p = 0.164)，然而手術後的患者比一般正常人要高 (HR = 2.210, p<0.001)。

細分後發現，在非交通意外的骨折受傷，減重手術後的患者顯著的比非手術的患者要低(HR = 0.542, p = 0.010)，但仍然高於一般人(HR = 1.693, p = 0.023) 。

結論：

肥胖的患者在減重手術後，骨質的健康是會改善的，但與一般人相比仍然較高。因此在減重手術過後，無論是 縮胃手術 或 繞道手術，骨質健康，是非常需要注意的。而飲食的調整以及維他命的攝取，則是增進骨質健康的重要方法。

門診諮詢

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［建翰醫師診間隨筆2］

作者：陳建翰 醫師

過完年，大多的人回診都會稍微發胖。不過今年中心的狀況不錯，無論是飲食控制的、使用藥物的、或是減重手術的，都沒有太誇張的浮動。

大家都是1-2公斤的正常「年節」浮動，一週內也蠻多病人因為飲食逐漸恢復正常開始緩慢下降。

今天有個患者來拿手術同意書。每年過年都要胖個3公斤以上的她，今天竟然瘦了！

「我就只聽醫生的話，甜的不吃啊，就瘦了」她靦腆的笑著

開刀前的降「糖」為的是有較好的血糖控制，藉以降低手術風險。另外一方面也是要讓患者開始有心理準備，以便再手術完後更快輕鬆的進入術後飲食。

「現在的練習效果就這麼好，開完刀一定沒問題的喔！」

有願就有力

另外一個病人，過年完要上健身房運動了，他說「我下次要秀馬甲線給妳看」

「來，我等你」

我們都在等你

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ClubHouse 的減重對談筆記

參加了ClubHouse 的減重對談，簡單做一下今天的筆記。

1、體重設定值（Set point)

目前有一派意見認為體重跟體溫心跳一樣會有一個體內的設定值，這個設定值目前無法測量，很難改變。

莊海華醫師提到，文獻上，非刻意減重的體重下降（一個月5%體重，半年10%體重）會是體重變胖的重要因子，可能就是這種設定值跑掉了。

其他包括情緒、生活環境、壓力、習慣改變都要可能去變動這個設定值。偏偏它很容易向上，卻不容易向下。目前好像只有減重手術有機會向下調整這個設定值，但是機制複雜不清楚，可能跟手術後大量的腸胃道荷爾蒙變化相關

這可能是非手術減重療法復胖的原因。所以使用了藥物不要亂停，亂停設定值飄高了怎麼樣都回不來了。

2、重量訓練

與會的醫師講者們一致推薦重量訓練在減重的角色。適度的重量訓練可以較容易的維持體重並且增加減重效果。

莊醫師有提到，跟體重設定值（Set point)比較有相關的，好像是肌肉量。也就是說，身體會嘗試回到減重前的肌肉量。

舉例，你瘦5公斤，有2公斤肌肉3公斤脂肪。等到你結束療程後，身體會嘗試增加回2公斤肌肉。

脂肪呢？之前看過的資料說：「增重時，有重訓的增加1公斤肌肉大概需要同時增加2-3公斤的脂肪。沒有重訓呢？6-7公斤脂肪」

這樣，Yo-yo球效應就完全可以解釋。

3、藥物減重

在黃醫師的分享下，GLP-1A是目前許多減重醫師的愛用藥物。不但可以降低腸胃道蠕動達到飽足感，更藉由降低腦內跟食慾相關的獎勵機轉的反應來抑制食慾，算是目前來說頗有證據的減重藥物。

然而在胰臟炎、胰臟癌、甲狀腺髓質瘤患者上不可使用，在膽囊疾病的患者要小心使用。

更重要的事情是，除了目前已經有試驗的GLP-1A以外，黃醫師有提到新藥，這是很令人興奮的事情。

4、與同是減重手術醫師的王銘嶼醫師分享，縮胃手術之後的困難體重下降的患者處理。王醫師有提到「縮胃並行小腸曠置」以增加效果，這個部分很可惜沒有時間不夠沒有辦法詳細展開，或許以後可以另開討論。

感謝黃久恩醫師的主持，讓整個會議進行流暢。我自己也還有好多問題想要問。比如說精神科醫師的轉診時機，各個減重方法的使用狀況等等。

希望以後還有機會能夠跟大家交流！

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專業新知- 一週一次的減重藥物來了！

作者：陳建翰 醫師

這是NEJM 在小年夜 （2021/02/10)發表的熱騰騰地文章，內容是一週一次的GLP-1A Semaglutide用在非糖尿病肥胖患者的雙盲臨床實驗。

Title: Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity（原文連結）

簡單介紹一下這篇文章的方法與結果：

收案標準： 

BMI >= 30 or greater (≥27 in persons with ≥1 weight-related coexisting condition), who did not have diabetes。

藥物使用方法：

起始劑量 0.25mg/週，每四週加一次劑量，逐步往上加到2.4mg/週（共花4個月時間）

合併飲食控制法：

1. 每日降低500卡熱量
2. 鼓勵患者每週150分鐘的身體活動 （比如走路）
3. 使用智慧型手機或其他的工具進行記錄

實驗進行68週（大約一年半）

實驗結果

1. 收案人員收案BMI平均38左右，BMI超過40的有將近1/3

2. 體重下降

超過  5% (1047 [86.4%] vs. 182 [31.5%]),

超過10% (838 [69.1%] vs. 69 [12.0%]),

超過15% (612 [50.5%] vs. 28 [4.9%]), 通通達到顯著差異！

從整個體重下降的曲線可以看到，體重會一路下降到一年左右持平並且維持。

3. 最大的副作用仍然還是腸胃道副作用，有較高的患者因為腸胃道症狀退出實驗 (59 [4.5%] vs. 5 [0.8%]). 其他比較常被報告的跟目前已經在使用的Liraglutide 類似，包括頭痛、腹痛以及消化不良的感覺。

個人點評：

有一半的人體重(50.8%)可以降超過15%，這個是非常誇張的效果。以往的藥物使用的目標大約都在降低患者的體重10%。比如目前常在使用的韓國減肥針Liraglutide, 能夠成功降低10%體重的患者也是大概只有四分之一（22.4%）而已。

而且，以這個研究的收案體重範圍，Semaglutide 的效果已經跨入水球以及內視鏡治療的範圍當中。目前水球及內視鏡治療的目標患者大概是在BMI 35以下，平均可以提供約15%左右的體重下降，而Semaglutide 正好打在這個範圍之上。如果在未來的研究當中，能夠證明Semaglutide的持久性，復胖率以及如Liraglutide一樣的”加成性(在體重穩定之後仍然可以提供額外的體重下降）“，那未來內視鏡減重可能真的會被直接挑戰。

此外，從收案的體重範圍來說，不難看到實驗團隊想要積極“挑戰”減重手術。不過以實驗結果看起來，對比於減重手術可以在短期內有25-30%的體重下降，Semaglutide的效果仍然較低。再加上減重手術已經有復胖率（長期20%)的數據。因此我認為Semaglutide要取代減重手術，可能還有一段距離需要努力。

但無論如何，Semaglutide只需要一週使用一次，比目前一天一次的Liraglutide使用方便，再加上減重效果又更好，可能在未來不長的時間內在非手術減重療法中扮演重要角色。

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［建翰醫師診間隨筆1］

 作者：陳建翰 醫師

這是鼠年的最後一個診了。

早上一開診就是瘦的很好的飲食控制配合藥物使用的瘦友，5個月瘦了20公斤。

「醫生，為什麼我每次進來沒多久就出去了，你可以跟我多說一點嗎？」
「那是因為你的狀況穩定，說的都有做到，還做到超過設定，配合簡單藥物使用效果就很好。」

少說是因為真的優秀，不需太多耳提面命。

門診當中，有剛剛開始使用針劑回來調整藥物的，有手術後瘦的不好開始使用藥物輔助的，有開完刀10年復胖，靠著飲食修正與藥物使用又瘦10公斤的，也有繞道手術後微量元素嚴重缺乏準備做轉換手術的。

最後，是三年前的縮胃手術患者，當時手術後瘦身狀況一度不佳，在患者、醫師與營養師的順利配合下，慢慢達到目標。三年後的今天，狀況良好，體重不但穩定還稍微下降。

「你現在的工作是？」
「機台的作業員」
「我記得你剛開始開刀的時候好像待業中？」
「對啊，因為那個時候根本動不了。開完刀以後身體精神狀況都改善，所以找到了現在的工作」

成為一個人的人生轉捩點，是件多麼開心的事情！

鼠年的最後一個診結束了，大家新年快樂！

開啟你的人生轉捩點
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