門診常有病人問我：「醫師，我都決定要開刀了，為什麼還要先吃半年的藥、做半年的紀錄、看心理師，才能排手術？打瘦瘦針的人好像拿了處方就可以走。」最近讀到義大利與巴西幾位減重外科前輩在《Obesity Reviews》發表的一篇觀點文章，我覺得應該把這件事好好講清楚。
先說結論：術前評估本身沒有錯，錯的是把它變成一場「資格考」。文章整理了美國的現況：保險公司通常要求病人先完成 3 到 6 個月有紀錄的減重嘗試、心理評估、營養課程，還要證明以前減肥失敗過，才核准手術。結果是 2017 到 2023 年之間，符合手術資格的人只有 1.8% 真的動了手術；就算是 BMI 超過 45 的人，也只有 4.6%。而美國減重代謝外科醫學會早就公開表態：強制術前減重這條規定是「歧視性、武斷、沒有科學根據」的，因為沒有證據顯示先瘦一點再開刀，手術結果會比較好。
這裡有一個外科醫師自己也要反省的盲點。這些門檻當年是為了安全而設，那是減重手術還被視為高風險的年代。但現在在認證中心，手術死亡率約 0.1% 到 0.3%，和腹腔鏡膽囊切除差不多，嚴重併發症約 3% 到 5%。規定沒有跟著證據更新，反而被付費方拿來當成「少付幾台刀」的工具。
更弔詭的是另一邊。同一個時代，瘦瘦針這類藥物只要有處方就能開始用，很多使用者其實還沒有任何器官受損，甚至連「有沒有真的過胖」都沒被好好確認過。文章借用 2025 年《刺胳針》委員會的新架構來看這件事：把「過多的脂肪」和「因為脂肪而生病」分開。只有體脂肪多、器官功能還正常的，叫做臨床前肥胖（preclinical obesity），需要的是追蹤和諮詢；已經有器官功能受損或日常活動受限的，才是臨床肥胖（clinical obesity），需要及時、有證據的治療。用這個標準去算，美國成人中真正符合臨床肥胖的大約是 9.7%，而只看 BMI 會算出 42.4%。
你看出矛盾了嗎？最需要治療、病得最重的那群人，面對的門檻最高；病得最輕、甚至還沒生病的人，反而最容易拿到昂貴的長期用藥。而這些藥物在真實世界一年內停藥的比例高達 50% 到 75%，停藥後一年內大約會胖回三分之二。手術則是另一種性格：瑞典的長期追蹤顯示，接受手術的人死亡率降低 23%，平均多活 3 年。
所以這篇文章的核心建議，我很同意：把術前評估從「篩選誰值得開刀」，轉回「把病人準備到最安全的狀態」。心理評估當然要做，但目的是找出可以處理的問題，像是還沒治療的重度憂鬱、正在使用成癮物質、或是沒辦法理解手術風險的認知狀況，就像心臟手術前要做心臟評估一樣，而不是用來打分數決定你夠不夠格。至於「先失敗一次再來」這種要求，文章主張該拿掉：手術前被迫先吃藥，吃不好才能開刀，等於讓病最重的人多繞一圈。
這也是我在門診一直在做的事。術前的觀察期，我用來做三件事：把血糖、血壓、睡眠呼吸中止調整到可以安全麻醉的狀態；把營養和運動的習慣先建立起來，因為手術後的生活才是真正的戰場；還有，確認你真的理解自己在簽什麼。這段時間是備戰，不是考試。如果你曾經因為「減不下來」而被擋在手術門外，請記得，那不是你不夠努力，而是這個制度設計的時候，把最需要幫助的人放錯了位置。
術前評估
是為了讓你安全走進手術室，
不是為了證明你值得。
📎 參考文獻（據 PubMed 逐篇查證）
- Papadia FS, Cohen RV, Bernante P, Foletto M. The Changing Landscape of Metabolic and Bariatric Surgery: Aligning Access With the Clinical Obesity Framework. Obesity Reviews 2026;e70240. PMID 42827283
